Cuando un trabajador se enfermaba o necesitaba una operación, sus compañeros hacían una colecta para ayudarlo. Ese espíritu solidario fue la base de las primeras organizaciones mutuales, como la Sociedad Tipográfica Bonaerense (1857) o “La Fraternidad” (1887) que inicia como sociedad de ayuda mutua de los maquinistas y fogoneros, y se transforma luego en uno de los primeros sindicatos nacionales.
A principios del siglo XX, son los sindicatos los que organizan esa solidaridad entre compañeros y son los encargados de brindar la ayuda a los trabajadores con problemas de salud u otras contingencias. Constituyen fondos especiales para esas acciones financiados con los aportes de los afiliados. No pasó mucho tiempo para que negociaran en los convenios colectivos un aporte especial de los trabajadores y contribuciones de los empleadores para sostener ese fondo solidario. Ese fue, dicho muy sintéticamente, el inicio de las obras sociales sindicales, sostenidas por aportes de los trabajadores y contribuciones de los empleadores. En algunas actividades, por la cantidad de trabajadores involucrados, el Estado intervino y creo estructuras estatales para cubrir la asistencia de salud, como por ejemplo la actividad ferroviaria, creando la Dirección General de Asistencia Ferroviaria en el año 1944, que luego paso a ser un Instituto de administración mixta (estatal y sindical) y en los 90 se transformó en una obra social sindical. Esa misma transformación ocurrió con los Institutos de la Carne, Seguros, del Vidrio, Rurales y otros (Dec 492/95)
Se repite por ahí que las obras sociales se las otorgó el dictador Onganía a los sindicatos, pero en realidad lo único que hizo ese gobierno de facto fue regular lo que ya existía. Esto puede constatarse con la mera lectura del artículo primero de la ley 18.610 (año 1970). Allí se enumera los distintos tipos de obras sociales que existían y se establece que quedarán comprendidas en las disposiciones de la presente ley. En realidad, al contrario, lo que hace esta norma es dar el primer paso para separar a las obras sociales del sindicato, dándoles individualidad administrativa, contable y financiera en forma independiente (art 8 ley 18610)
En 1980, durante otra Dictadura, se promulga el Decreto Ley 22269, que buscaba reemplazar la regulación de las obras sociales, pero que prácticamente no tuvo aplicación. Esta norma preveía la posibilidad de que los trabajadores renunciaran a lo cobertura de obra social y se atendieran en prepagas, dejando el 10% en la obra social sindical que le correspondía y el total de las contribuciones patronales. Es decir, se podían llevar el 90% de sus aportes para pagar la prepaga.
En 1988, luego de fracasar el intento de aprobación de la ley “Mucci”, el gobierno radical negocia con el peronismo en el Congreso el dictado de la ley de asociaciones sindicales, 23551, y las leyes de obras sociales, 23660, y de seguro de salud, 23661. Estas normas, con algunas pequeñas modificaciones, son las vigentes actualmente.
Durante el menemismo se inicia el proceso de libre opción de obra social. Ya en el año 1993 se dicta el Decreto 9/93, que al no reglamentarse quedó como “programático”. Es el Decreto 1141 del año 1996 que da inicio al proceso, pero que establecía un plazo acotado para efectuar las opciones, tres meses, desde enero a marzo de 1997, que se fue prorrogando por distintas normas (Decreto 1560/96, Decreto 84/97). Es recién el Decreto 504/98 el que da efectivamente arranque a la libre opción de obras sociales.
En el 2000, Fernando de la Rúa firma el Decreto 446/2000, que habilitaba el traspaso directo a las prepagas y obras sociales de dirección. Sin embargo, esta norma fue cuestionada judicialmente por algunas obras sociales y ante el dictado de medidas cautelares fue suspendida por los Decretos 377/2022 y 486/2002.
En mayo de 2011 se dicta la ley 26682, conocida como “ley de prepagas”, para regular un sector que tiene una lógica distinta al principio solidario de las obras sociales. No tiene origen ni fundamento en la ayuda mutua entre los trabajadores, sino que responde a la necesidad individual de tener un seguro ante una contingencia; y del lado del asegurador es un negocio financiero del que espera obtener ganancias.
Ambos sistemas convivieron con sus virtudes y falencias hasta fines de los 90. A partir de ahí, de la libre opción de obra social, se “meten” por la ventana las prepagas al sector de obras sociales y lo descreman, desbalanceando todo el sistema.
El descreme
Las prepagas, en especial las más grandes, descremaron el sistema de obras sociales. Se llevaron a los trabajadores de mejores sueldos, sanos y jóvenes.
Lo hicieron a través de los convenios de “derivación de aportes” que iniciaron con obras sociales muy chicas o sellos de goma, y que luego se extendió a obras sociales de diverso tamaño que trataron de evitar con eso que se les llevaran a los trabajadores de salarios más altos. Ese tipo de convenios prevé que la obra social recibe los aportes y contribuciones de ley y le transfiere la mayor parte a la prepaga y se queda con un porcentaje menor. La prepaga atiende al beneficiario y puede cobrarle una cuota complementaria dependiendo el nivel de aportes y “plan” al cual quiere adherirse. Claro que no cualquier trabajador puede acceder a ese “convenio” sino que la prepaga hace selección adversa. No entran los beneficiarios que tienen tratamientos costosos. Y, como se dijo, si el nivel de aportes es bajo tienen que suplementar con cuotas complementarias para poder entrar y permanecer en la atención de la prepaga.
Estimo que no es difícil imaginar lo que esto produjo en el sistema. Las prepagas captando a los más jóvenes, sanos y de altos salarios y cobrando cuotas complementarias, y con selección adversa (no dejando entrar a los beneficiarios “costosos”), y las obras sociales sindicales haciéndose cargo de los beneficiarios de mayor demanda prestacional y con los aportes más bajos. Eso ha derivado en una crisis financiera en el sistema de obras sociales, que hacen malabares para cubrir una creciente demanda.
El DNU 70/23
El DNU 70/23 establece la incorporación de las prepagas al régimen de las obras sociales. Esto implica que cualquier trabajador puede elegir a una prepaga para que le brinde la cobertura prevista en la ley 23660, en las mismas condiciones que una obra social sindical, sin recurrir a la “derivación de aportes”. No ha trascendido que esta parte del DNU haya sido particularmente cuestionada, ni por las obras sociales ni por los sindicatos, ni que haya alguna medida judicial contra la misma, como si existe respecto al Capitulo Laboral del DNU que ha sido declarado inconstitucional por la Justicia del Trabajo.
En la reglamentación a esa parte del DNU (Dec 170 y 171), que se publicó el 21/2/2023, se establecen las siguientes condiciones:
.- Las prepagas se tienen que inscribir en un Registro en la Superintendencia de Servicios de Salud para entrar al sistema y ser elegibles directamente, siempre que sean categoría A o B (art 1 , párrafo inicial e inciso i y art 4 del Dec 171/24)
.- Las prepagas también tienen que brindar el total del PMO y cobertura de discapacidad con solo el aporte y contribución de ley, pudiendo ofrecer planes superadores y cobrar cuota complementaria (Art 3, 13 y 14 Dec 171/24)
.- Se habilita la inscripción de nuevas prepagas, que estaba suspendida por la Res MS 781/2020 (art 4 Dec 171/24.
.- Los agentes del seguro de salud deben pagar el 20% de las cuotas complementarias que pagan los trabajadores para acceder a planes superadores al Fondo Solidario de Redistribución, incluso los deben pagar las prepagas aunque decidan no inscribirse en el Registro para competir con las obras sociales. O sea que, si optaran por seguir con el sistema de derivación de aportes, igual tienen que pagar el 20% por las cuotas complementarias que reciben (art 7 y 25 Dec 171/24). Es una decisión equitativa, pues hasta ahora usufructuaban de ese fondo a través de las obras sociales con las que tienen los acuerdos de derivación de aportes, sin aportar sobre las cuotas complementarias. Lo usaban sin poner de su parte, y a partir de ahora se les impone que también aporten a ese fondo.
.- No hay regulación de precios de las cuotas complementarias, ni nomencladores ni precios de valores retributivos de las prestaciones, siendo solo de carácter orientativo los que se elaboren (art 20 y 24 Dec. 471/24). Desregulación total de precios.
.- Se aclara que la antigüedad mínima de 10 años debe ser en la misma prepaga (no en el sistema) para que no le apliquen aumentos por edad al cumplir los 65 años (art 23 Dec 171/24)
.- Los jubilados y pensionados solo pueden optar entre el PAMI y las obras sociales que reciban jubilados (art 1 Dec 170/24)
.- Se puede optar desde el principio de la relación laboral y una vez hecha la opción se debe permanecer un año en el agente de salud elegido.
Es probable, según ha trascendido, que las prepagas más grandes y conocidas, no ingresen, al menos en un corto tiempo, a la competencia directa con las obras sociales sindicales. O sea, que opten por no inscribirse en el Registro establecido para ello. Y eso tiene una explicación.
Hay una fuerte razón para que las prepagas no quieran entrar a competir en igualdad de condiciones con las obras sociales sindicales. Esto es, la pérdida de la selección adversa. Si entran ya no podrán seleccionar a los beneficiarios, entrarían todos, incluso los que tienen tratamientos de alto costo, los de salarios bajos, los mayores, y no hay nada que teman más las prepagas que beneficiarios “costosos”. Y los tendrían que atender recibiendo solo el aporte de ley -pues la cuotas complementarias serían optativas para los trabajadores que quisieran un mejor “plan”-, y en esos casos no tienen la posibilidad de aumentarles lo que cobran. Es por eso que prefieren el mecanismo de “descreme” que han usufructuado hasta ahora, donde solo reciben la “crema” (jóvenes, sanos y de buenos ingresos) y pueden cobrarles cuotas complementarias, que ahora pueden aumentar sin control alguno.
Hay otra ventaja en permanecer afuera del Registro. El descuento para el Fondo Solidario sobre los aportes y contribuciones de ley, es menor si entran por derivación (15%) que si entran directamente a la prepaga (20%) (art 284 DNU 70/2024).
¿Y de ahora en más?
Si no entran las prepagas grandes y se habilita el registro de nuevas entidades, el peligro es que se metan las gerenciadoras rapiñeras (estilo Etica Salud, que tiene denuncias de fraude), que capten desprevenidos con engaños y que cuando los beneficiarios realmente necesiten prestaciones costosas se encuentren sin cobertura. Esto complicaría aún más el panorama en perjuicio de los trabajadores.
Es claro que ya con el descreme se había roto el principio solidario en la salud. Con esta desregulación total se consolida un sistema en el cual los trabajadores tienen distinta cobertura según su capacidad contributiva, edad y antecedentes de salud. Más allá de las preferencias ideológicas y de valores, el riesgo es que los queden en el escalón más bajo no accedan a una cobertura de calidad mínima que asegure su salud.
Por otra parte, corresponde señalar, esta reforma no se ha enfocado en solucionar los problemas de fondo del sistema. El principal, sin dudas, es la crisis de financiamiento. El costo de las prestaciones sube por el ascensor y los ingresos por la escalera. Y eso no solo por efecto de la inflación, sino que tiene causas adicionales.
La medicina avanza, enhorabuena, y se descubren nuevos tratamientos, mejores medicamentos, la aparatología tiene mayor y mejor tecnología, y para incorporar todo eso se necesitan mayores recursos. Buena parte de estas mejoras cotizan en dólares, lo que adiciona una complejidad en países como el nuestro. Los costos aumentan en dólares y los salarios, que es de donde salen los aportes y contribuciones, se deprimen fuertemente medidos en esa moneda. Una devaluación como la diciembre pasado hizo que los medicamentos de alto costo duplicaran su valor. Así no hay presupuesto que aguante.
Además, se han agregado a lo largo de los años coberturas sin contemplar el financiamiento correspondiente. Los tratamientos de fertilidad, por citar un ejemplo, que nadie discute que deben estar cubiertos, se agregaron al menú prestacional sin establecer recursos adicionales. Todo se carga al mismo fondo que se nutre de los aportes y contribuciones sobre el salario, que sigue siendo el mismo porcentaje desde hace más de 40 años.
Hay que discutir seriamente las fuentes de financiamiento, el funcionamiento general del sistema y su integración con el sector público . Esto, estimo, debería ser abordado sin anteojeras ideológicas, sin prejuicios, pues está en juego la salud de los trabajadores, nada menos.
*Adolfo A. Muñiz es abogado, graduado en la Universidad Nacional de La Plata, asesor de obras sociales y sindicatos y docente Universitario en la Universidad de Buenos Aires. Se define como «villeguense e hincha de la Maquinita». Para todos sigue siendo Fito.
